親子モデル参加申込書
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FAX　03−3372−6464


次に参加可能な日にチェックを入れてください。（1家族、1コースでお願いします）
注：なるべく3日間連続でお越しください。初日不参加の場合は、参加できません。
参加日
参加可の場合チェックしてください
1日目
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2日目
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3日目
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開催時間　１３時００分〜１５時００分
フリガナ
母親氏名；		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　		 　印
フリガナ
子供氏名；		 性別；
男　　・　　女
生年月日；
（西暦で）
年　　　　月　　　　日
月齢；
（参加当日）
　ヶ月　　　　日
現住所；〒　　　　　−　　
TEL； 　 FAX； 　
携帯； 　 E-MAIL；
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